Здравствуйте!
Пожалуйста заполните анкету пациента.
Если у вас возникнут трудности с вопросом, можете его пропустить
Поехали!
 
Давайте познакомимся! Как Вас зовут?

ФИО
 
Ваш пол?


 
Дата рождения

День / Месяц / Год
 
Ваша страна, город?

 
Был ли у Вас опыт лечения заграницей?

     
 
Опишите ваши жалобы на здоровье

Укажите максимально полно и можно использовать простой лексикон, если вы не имеете медицинского образования.
 
Проходили ли Вы какие-нибудь обследования? Что Вам поставили врачи?

 
Если у Вас есть результаты обследований, просим их прислать.

Если у Вас несколько файлов или размер превышает 10MB, напишите пожалуйста нам на почту 995620@gmail.com и укажите ФИО
 
Расскажите о проведенном курсе лечения, включая медицинские препараты

Если лечения не было, пропустите этот вопрос.
 
Есть ли у Вас наследственные болезни? Есть ли у Вас аллергия?

 
Когда Вы планируете провести лечение?

 
Напишите пожалуйста здесь о своих ожиданиях, желаниях, быть может то, о чем мы Вас не спросили.

 
Согласны ли Вы с обработкой персональных данных?

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; пол; адрес; номер телефона; адрес электронной почты
     
Мы закончили.
Теперь мы займемся обработкой Ваших данными.
И в ближайшее время свяжемся с Вами.
Спасибо!
Powered by Typeform
Powered by Typeform